Liệu pháp CAR-T trong điều trị bệnh tự miễn: những khuyến cáo mới từ đồng thuận quốc tế 2026

1. Bối cảnh

Liệu pháp tế bào T mang thụ thể kháng nguyên dạng khảm (chimeric antigen receptor T-cell, CAR-T) ban đầu được phát triển chủ yếu để điều trị ung thư huyết học. Từ năm 2021, sau khi những bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống đầu tiên được điều trị hiệu quả bằng CAR-T, liệu pháp này bắt đầu được mở rộng sang các bệnh tự miễn.

Năm 2024, Hiệp hội Ghép tế bào máu và tủy châu Âu (European Society for Blood and Marrow Transplantation, EBMT), Hiệp hội Quốc tế về Liệu pháp Tế bào và Gen (International Society for Cell & Gene Therapy, ISCT) và Ủy ban Công nhận chung của ISCT-EBMT (Joint Accreditation Committee ISCT-EBMT, JACIE) đã công bố bộ khuyến cáo thực hành tốt đầu tiên về sử dụng CAR-T trong bệnh tự miễn, nằm trong khuôn khổ rộng hơn về các liệu pháp tế bào mới như MSC, CAR-T và Treg. Đến năm 2025, trước sự gia tăng nhanh chóng của các báo cáo lâm sàng và thử nghiệm CAR-T, EBMT và ISCT đã khởi động quá trình cập nhật, với sự tham gia của đại diện JACIE và các hội chuyên ngành như Liên minh châu Âu các Hội Thấp khớp học (European Alliance of Associations for Rheumatology, EULAR), Ủy ban châu Âu về Điều trị và Nghiên cứu bệnh Đa xơ cứng (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis, ECTRIMS) cùng nhiều chuyên gia thuộc các lĩnh vực liên quan.

Khuyến cáo cập nhật mới nhất được công bố trên The Lancet Rheumatology ngày 05/10/2026. Đây là bản đồng thuận chuyên gia về sử dụng CAR-T ở các bệnh tự miễn thuộc nhóm thấp khớp, thần kinh, huyết học, các bệnh tự miễn khác và cả một số chỉ định ở trẻ em. Điều đáng chú ý là theo các tác giả, bằng chứng hiện nay vẫn còn hạn chế: trong 235 tài liệu được sàng lọc, chỉ 79 được đưa vào phân tích, phần lớn là các loạt ca không đối chứng, đơn nhóm, với nguy cơ sai lệch do lựa chọn và công bố; dữ liệu theo dõi cũng còn chưa đủ dài để đánh giá đầy đủ độ bền của đáp ứng. Vì chưa có đủ thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu đoàn hệ lớn, nhóm chuyên gia không tiến hành phân cấp mức độ bằng chứng.

2. Những nguyên tắc mới nổi bật của khuyến cáo 2026

2.1. CAR-T không dành cho toàn bộ bệnh nhân tự miễn mà dành cho bệnh nặng và thực sự kháng trị

Khuyến cáo 2026 nhấn mạnh bệnh nhân phải có bệnh tự miễn đang hoạt động hoặc tiến triển, kèm theo nguy cơ tổn thương hoặc suy giảm chức năng cơ quan, đồng thời bệnh đã kháng ít nhất hai dòng thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng với liều và thời gian thích hợp. Do đó, việc đã sử dụng nhiều thuốc nhưng vẫn còn triệu chứng không tự động đồng nghĩa với chỉ định CAR-T; cần đánh giá khách quan hoạt tính bệnh, mức độ tổn thương cơ quan và nguy cơ tiến triển. Việc lựa chọn liệu pháp cũng phải dựa vào cơ chế bệnh và quần thể tế bào được cho là đóng vai trò gây bệnh.

2.2. CAR-T phải được thực hiện trong một hệ thống chuyên biệt và đa chuyên khoa

Khuyến cáo ưu tiên sử dụng CAR-T trong các thử nghiệm lâm sàng có tiêu chí lựa chọn và đánh giá rõ ràng. Nếu không có thử nghiệm phù hợp, quyết định điều trị phải được thảo luận và ghi nhận trong hội đồng đa chuyên khoa, với sự phối hợp giữa chuyên gia bệnh tự miễn và chuyên gia huyết học/liệu pháp tế bào. Trung tâm điều trị cần có kinh nghiệm về CAR-T và được JACIE công nhận về năng lực thực hiện liệu pháp tế bào CAR-T và quản lý các biến chứng liên quan. Điều này đặc biệt quan trọng vì bệnh nhân tự miễn có đặc điểm rất khác bệnh nhân ung thư. Một biểu hiện sau truyền CAR-T có thể là độc tính của liệu pháp, nhưng cũng có thể là tổn thương cơ quan do bệnh nền hoặc một đợt tái hoạt bệnh.

2.3. Phải chuẩn hóa toàn bộ liệu trình điều trị chứ không chỉ chuẩn hóa việc truyền CAR-T

Quy trình cần bắt đầu từ đánh giá trước điều trị, tình trạng các cơ quan, nhiễm trùng, bệnh lý kèm theo và các thuốc đang sử dụng; tiếp theo là điều chỉnh thuốc, thu thập tế bào, điều kiện hóa làm suy giảm lympho và truyền CAR-T. Sau truyền phải tiếp tục theo dõi sự thay đổi tế bào máu, nhiễm trùng, globulin miễn dịch và các biến chứng liên quan. Đặc biệt, khi bệnh tự miễn đã ảnh hưởng đến thận, gan, tim, phổi hoặc hệ thần kinh, kế hoạch điều trị phải được cá thể hóa. Như vậy, CAR-T được xem là một quy trình điều trị liên tục, thay vì một lần truyền tế bào đơn độc.

2.4. Phải phân biệt độc tính của CAR-T với tái phát bệnh tự miễn

Đây là một điểm đặc biệt của CAR-T trong bệnh tự miễn. Bên cạnh các biến chứng kinh điển như hội chứng giải phóng cytokine (Cytokine Release Syndrome, CRS), hội chứng độc tính thần kinh liên quan tế bào hiệu ứng miễn dịch (Immune Effector Cell-Associated Neurotoxicity Syndrome, ICANS), giảm tế bào máu và nhiễm trùng, khuyến cáo 2026 đặc biệt nhấn mạnh hội chứng độc tính tại chỗ liên quan tế bào hiệu ứng miễn dịch (local immune effector cell-associated toxicity syndrome, LICATS). LICATS là một phản ứng viêm đặc hiệu tại cơ quan, thường xuất hiện sớm trong giai đoạn mất tế bào B và xảy ra tại những cơ quan trước đó đã bị bệnh tự miễn ảnh hưởng. Vì biểu hiện có thể giống một đợt tái phát, bệnh nhân cần được đánh giá đa chuyên khoa để phân biệt hai tình trạng này.

Một số sản phẩm CAR-T hướng BCMA có độc tính thần kinh ngoài ICANS và được khuyến cáo tránh sử dụng trong bệnh tự miễn. Các biến cố muộn như nhiễm trùng, giảm gammaglobulin, độc tính tim và nguy cơ ung thư thứ phát hoặc đột biến chèn gen cũng cần được theo dõi.

2.5. Đánh giá CAR-T không kết thúc khi bệnh nhân lui bệnh mà phải theo dõi sự tái cấu trúc của hệ miễn dịch trong nhiều năm.

Khuyến cáo 2026 đề xuất theo dõi miễn dịch theo chiều dọc trước, trong và sau điều trị, bao gồm động học của CAR-T, sự mất và tái lập tế bào B, các phân nhóm tế bào T và nồng độ immunoglobulin. Đặc tính của sản phẩm CAR-T cũng cần được quan tâm, bao gồm số lượng tế bào, tỷ lệ tế bào sống, tỷ lệ biểu hiện CAR, tỷ lệ CD4+ và CD8+, trạng thái biệt hóa và các dấu ấn liên quan đến suy kiệt tế bào; đặc biệt là số bản sao vector, một thông số liên quan trực tiếp đến nguy cơ gây độc gen lâu dài và hiện vẫn chưa được báo cáo đầy đủ trong các nghiên cứu CAR-T. Theo dõi đa chuyên khoa được khuyến nghị định kỳ trong những năm đầu và sau đó hằng năm nếu bệnh nhân ổn định. Dữ liệu bệnh nhân nên được báo cáo vào hệ thống đăng ký của EBMT, với theo dõi lâu dài tới 15 năm hoặc cho đến khi tử vong.

3. Từ “xóa tế bào B” đến “thiết lập lại hệ miễn dịch”

Cơ sở hấp dẫn nhất của CAR-T trong bệnh tự miễn nằm ở khả năng loại bỏ các tế bào B bất thường. CAR-T hướng CD19 tác động rộng lên dòng tế bào B, trong khi BCMA tập trung hơn vào các tế bào B sản xuất kháng thể. Đáng chú ý là CAR-T có thể làm giảm mạnh tế bào B tại các mô lympho như hạch lympho và lách. Sau đó, khi tế bào B tái lập, một số bệnh nhân vẫn duy trì trạng thái thuyên giảm bệnh không cần thuốc, điều này dẫn tới giả thuyết rằng CAR-T có thể tạo ra một dạng “thiết lập lại hệ miễn dịch”, thay vì chỉ tạm thời ức chế phản ứng viêm. Tuy nhiên, đây vẫn là một mô hình đang được nghiên cứu và không nên hiểu rằng mọi bệnh nhân đều đạt được một trạng thái “tái lập miễn dịch” giống nhau.

4. Tương lai của CAR-T trong bệnh tự miễn

Một số câu hỏi quan trọng vẫn chưa có câu trả lời: một bộ phận bệnh nhân có thể tái phát sau CAR-T, hay việc truyền lại cùng sản phẩm có thể không hiệu quả nếu CAR-T không tăng sinh đủ hoặc xuất hiện đáp ứng miễn dịch chống lại CAR. Do đó, chiến lược chuyển đổi đích, chẳng hạn từ CD19 sang BCMA, đang được quan tâm nhưng hiện chưa có đủ dữ liệu để trở thành khuyến cáo chính thức. Một trường hợp được báo cáo cho thấy sau khi tái điều trị bằng CD19 CAR-T không đạt hiệu quả do tế bào CAR-T không tăng sinh tốt và xuất hiện đáp ứng miễn dịch chống CAR, chuyển sang BCMA CAR-T đã tạo ra đáp ứng tốt; tuy nhiên, đây mới chỉ là bằng chứng từ trường hợp đơn lẻ, chưa đủ để hình thành khuyến cáo.

Trong tương lai, liệu pháp CAR-T trong điều trị bệnh tự miễn có thể phát triển theo hướng CAR-T đồng loài, CAR-T đa đích, các đích mới ngoài CD19/BCMA và những phương pháp tạo CAR-T trực tiếp trong cơ thể. Những công nghệ này có thể giúp rút ngắn thời gian sản xuất, giảm chi phí và mở rộng khả năng tiếp cận.

Tuy nhiên, ở thời điểm hiện tại, thông điệp quan trọng nhất của đồng thuận 2026 không phải là “hãy sử dụng CAR-T rộng rãi hơn”, mà là hãy sử dụng CAR-T đúng bệnh nhân, đúng trung tâm, đúng quy trình và với một hệ thống theo dõi lâu dài đủ chặt chẽ. Chính bản thân nhóm chuyên gia cũng nhấn mạnh rằng các kết quả về hiệu quả, độ an toàn và tác dụng lâu dài vẫn cần được xác nhận bằng những nghiên cứu có đối chứng và dữ liệu theo dõi dài hạn hơn.

Tài liệu tham khảo:

Greco R., et al. (2026). CAR T cells for autoimmune diseases: 2026 update of the EBMT–ISCT–JACIE practice harmonisation and consensus recommendations. The Lancet Rheumatology. https://doi.org/10.1016/S2665-9913(26)00249-3